ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ
ΩΟΘΗΚΩΝ ΣΤΙΣ ΕΦΗΒΕΣ
Το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ) είναι η συχνότερη ενδοκρινοπάθεια των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Το ΣΠΩ βρίσκεται στο επίκεντρο της σύγχρονης έρευνας, λόγω της συχνότητας, της κλινικής
ετερογένειας, καθώς επίσης των μακροπρόθεσμων μεταβολικών και καρδιαγγειακών επιπτώσεών του. Η αιτιοπαθογένεια του ΣΠΩ φαίνεται να έχει τις
ρίζες της στην πρώιμη περίοδο της ζωής και μάλιστα το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει στραφεί στις πιθανές πρόδρομες μορφές του ΣΠΩ στην προεφηβική
ηλικία. Σημαντικό παθογενετικό ρόλο φαίνεται να έχει η παχυσαρκία, που εκδηλώνεται στα πρώτα χρόνια της ζωής. Την τελευταία δεκαετία έχουν
αναδειχθεί οι σημαντικές κλινικές επιπτώσεις του συνδρόμου, οι οποίες αφορούν στο μεταβολισμό και στην καρδιαγγειακή λειτουργία και ακολουθούν τη
γυναίκα δια βίου. Σκοπός αυτής της ομιλίας είναι να παρουσιάσει τα νεότερα δεδομένα σχετικά με την παθογένεια, το κλινικό φάσμα, τη διάγνωση και τη
θεραπευτική προσέγγιση του ΣΠΩ, εστιάζοντας στα πρώιμα στάδια του ΣΠΩ κατά την προεφηβική και εφηβική περίοδο.
1. Επιδημιολογία - Ορισμός
Το Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ) είναι η συχνότερη ενδοκρινοπάθεια, με επίπτωση 6,8% στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα δεδομένα για την επίπτωση του ΣΠΩ στον πληθυσμό των εφήβων είναι περιορισμένα. Σε μια
πρόσφατη μελέτη, 3% των εφήβων διεγνώσθησαν με ΣΠΩ βάσει μόνο των κλινικών εκδηλώσεων. Η υπερανδρογοναιμία και η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία (ή αραιομηνόρροια) αποτελούν τα δύο μείζονα χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Ο ορισμός του ΣΠΩ εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο επιστημονικής συζήτησης.
Σύμφωνα με τα κριτήρια του National Institute of Health (NIH),η διάγνωση του ΣΠΩ απαιτεί το συνδυασμό των δύο ακόλουθων κριτηρίων: 1. Βιοχημική ή κλινική υπερανδρογοναιμία. 2. Χρόνια ανωοθυλακιορρηξία ή αραιομηνόρροια,
με την προϋπόθεση του αποκλεισμού των άλλων νοσημάτων που μπορεί να εμφανισθούν με την ως άνω κλινική ή/και βιοχημική εικόνα. Τα κριτήρια ΝΙΗ θέτουν τη διάγνωση των κλασικών μορφών του ΣΠΩ, οι οποίες εμφανίζουν την
τυπική κλινική εικόνα του συνδρόμου. Βάσει των κριτηρίων του Rotterdam, ο συνδυασμός δύο εκ των ακολούθων τριών κριτηρίων θέτουν τη διάγνωση του ΣΠΩ:
1. Bιοχημική ή κλινική υπερανδρογοναιμία.
2. Χρόνια ανωοθυλακιορρηξία ή αραιομηνόρροια.
3. Πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών στο υπερηχογράφημα, με την προϋπόθεση του αποκλεισμού των άλλων νοσημάτων που μπορεί να εμφανισθούν με την ως άνω κλινική και ή/και βιοχημική εικόνα.
Η πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών ορίζεται ως εξής: παρουσία άνω των 12 άωρων ωοθυλακίων, μεγίστης διαμέτρου 2-9 χιλιοστών με περιφερική διάταξη και αυξημένης ηχογένειας στρώμα ή αυξημένος όγκος (όγκος >10 κυβικά
εκατοστά) σε τουλάχιστον μια ωοθήκη. Σημειώνεται ότι περίπου 25% των γυναικών
αναπαραγωγικής ηλικίας από το γενικό πληθυσμό εμφανίζουν πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών στο υπερηχογράφημα, γεγονός που την καθιστά επισφαλές διαγνωστικό κριτήριο του ΣΠΩ. Στο ευρύτερο -κατά Rotterdam- κλινικό φάσμα
του ΣΠΩ εντάσσονται δύο νέοι φαινότυποι, της υπερανδρογοναιμικής γυναίκας με πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών, αλλά χωρίς διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου και της μη υπερανδρογοναιμικής γυναίκας με ανωοθυλακιορρηξία και
πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών. Ο τελευταίος φαινότυπος τελεί υπό αμφισβήτηση από σημαντική μερίδα των ειδικών, που υποστηρίζουν ότι η υπερανδρογοναιμία είναι αναγκαία συνθήκη για τη διάγνωση του ΣΠΩ. Αυτή την επιστημονική θέση ήρθε να ενισχύσει και ο πρόσφατος διαγνωστικός ορισμός του ΣΠΩ από την Αndrogen Excess Society το 2006
2. Παθογένεια - Παθοφυσιολογία
Το ΣΠΩ είναι σύνδρομο άγνωστης αιτιολογίας. Στην παθογένειά του ενέχονται τρεις κύριες διαταραχές, η υπερανδρογοναιμία, η διαταραχή της ωοθυλακιογένεσης και η αντίσταση στην ινσουλίνη, καθεμία από τις οποίες συμβάλλουν σε άλλοτε άλλο βαθμό στην παθοφυσιολογία και στην κλινική εικόνα του ΣΠΩ. Το ΣΠΩ φαίνεται να είναι το αποτέλεσμα της συνεργικής επίδρασης ποικίλων περιβαλλοντικών παραγόντων, στο έδαφος μιας πολυγονιδιακής γενετικής προδιάθεσης. Φαίνεται πως το περιβάλλον ρυθμίζει τους βιολογικούς διακόπτες της έκφρασης των γενετικών καταβολών (σχήμα 1). Ο δυσμενής ρόλος της πολυθερμιδικής, πλούσιας
σε επιβλαβή παράγωγα δίαιτας, καθώς επίσης της ελλιπούς σωματικής άσκησης, ασκείται από τα πρώιμα στάδια της ζωής και δια βίου.
Η «γενετική βάση» του ΣΠΩ φαίνεται ότι είναι πολυγονιδιακή. Τόσο οι ορμονικές - ωοθηκικές, όσο και οι μεταβολικές διαταραχές του ΣΠΩ φαίνεται να ελέγχονται εν μέρει από γονιδιακούς παράγοντες. Η πολυπαραγοντικότητα της γενετικής βάσης του ΣΠΩ είναι συμβατή με την κλινική ετερογένεια του συνδρόμου.
Η βιοχημική υπερανδρογοναιμία είναι επινεφριδιακής, αλλά κυρίως ωοθηκικής προέλευσης. Τα κύτταρα της θήκης φαίνεται ότι φέρουν μια γενετικά καθορισμένη διαταραχή, που οδηγεί στην αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων. Η διαταραχή
εντοπίζεται τόσο στο επίπεδο της έκφρασης των γονιδίων της ωοθηκικής στεροειδογένεσης (κυρίως του CYP17), όσο και στο επίπεδο της ενζυμικής
δραστηριότητας της 17υδροξυλάσης/17-20 λυάσης. Η υπερινσουλιναιμία που χαρακτηρίζει το ΣΠΩ φαίνεται να δρα συνεργικά, αλλά και ανεξάρτητα
από την LH στα κύτταρα της θήκης, επιτείνοντας την παραγωγή ανδρογόνων. Η παθογένεια της επινεφριδιακής υπερανδρογοναιμίας παραμένει αδιευκρίνιστη.
Ο ρόλος της ινσουλινοαντίστασης στο ΣΠΩ παραμένει ένα σημαντικό πεδίο επιστημονικής έρευνας. In vitro πειράματα σε καλλιέργειες ινοβλαστών, λιποκυττάρων και γραμμωτών μυϊκών ινών από γυναίκες με ΣΠΩ έχουν δείξει σημαντικές διαταραχές στη μετά τον υποδοχέα οδό μεταβίβασης του ενδοκυττάριου μηνύματος της ινσουλίνης. Αυξημένη φωσφορυλίωση της σερίνης,
του υποδοχέα της ινσουλίνης και των IRS1,2 έχουν βρεθεί στις καλλιέργειες των κυττάρων-στόχων της ινσουλίνης από ασθενείς με ΣΠΩ. Η σχετική αύξηση στη φωσφορυλίωση της σερίνης πιθανόν είναι υπεύθυνη, τουλάχιστον κατά ένα μέρος, για τη μετα-υποδοχειακή διαταραχή στη δράση της ινσουλίνης, δεδομένου ότι η φωσφορυλίωση της σερίνης στον υποδοχέα της ινσουλίνης μειώνει τη δραστικότητα τυροσινικής κινάσης του υποδοχέα. Από τη μία πλευρά, η παρατήρηση αυτών των διαταραχών στις in vitro κυτταρικές καλλιέργειες ινοβλαστών συνηγορεί υπέρ της γενετικής βάσης της ινσουλινοαντίστασης, από την άλλη πλευρά, πειράματα σε καλλιέργειες γραμμωτών μυϊκών ινών έχουν αναδείξει τον παθογενετικό ρόλο των περιβαλλοντικών παραγόντων. Ο συγκερασμός των πειραματικών δεδομένων ενισχύει την υπόθεση ότι η αλληλεπίδραση γονιδιακών και περιβαλλοντικών παραγόντων οδηγεί στην ανάπτυξη της ινσουλινοαντίστασης.
Παρά το γεγονός ότι διανύουμε τη δεύτερη δεκαετία εντατικής έρευνας, δεν έχει εξηγηθεί το παράδοξο πώς παρά την περιφερική ινσουλινοαντίσταση, η ωοθήκη και συγκεκριμένα η ωοθηκική παραγωγή ανδρογόνων υπόκειται στις επαγωγικές δράσεις της ινσουλίνης.
4. Προδιαθεσικοί παράγοντες
Μια σειρά παραγόντων φαίνεται να καθορίζουν την προδιάθεση του ατόμου να εκδηλώσει ΣΠΩ. Ο ιατρός οφείλει να γνωρίζει αυτούς τους παράγοντες και τη σημασία τους στη φυσική πορεία του ΣΠΩ. Η παρουσία τους αποτελεί ένδειξη για έγκαιρη διερεύνηση προς την κατεύθυνση του ΣΠΩ ή της εκτίμησης του κινδύνου ανάπτυξης του συνδρόμου. Το ιστορικό πρώιμης αδρεναρχής και εφηβαρχής και το ιστορικό Κεντρικής Πρώιμης Ήβης συνδέονται με την ανάπτυξη ΣΠΩ. Συγκεκριμένα, τα κορίτσια με πρώιμη εφηβαρχή (εμφάνιση σεξουαλικού τύπου τρίχωσης –εφήβαιο, μασχάλες- νωρίτερα από την ηλικία των 8 ετών) έχουν 15-20% κίνδυνο εμφάνισης ΣΠΩ. Η πιθανότητα εκδήλωσης ΣΠΩ φαίνεται να αυξάνεται με την αύξηση των επιπέδων των επινεφριδιακών ανδρογόνων κατά τη διάγνωση της πρώιμης αδρεναρχής. Η εκσεσημασμένη αδρεναρχή, που χαρακτηρίζεται από επίπεδα DHEA-S ορού > 130μg/dl, εγείρει αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης του
συνδρόμου. Το χαμηλό βάρος γέννησης, ιδιαιτέρως όταν συνδυάζεται με απότομη αύξηση του βάρους κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής, πιθανόν προδιαθέτει στην
εκδήλωση λειτουργικού επινεφριδιακού υπερανδρογονισμού, με συνέπεια την πρώιμη αδρεναρχή, η οποία ακολουθείται από ωοθηκικό υπερανδρογονισμό και ΣΠΩ κατά την εφηβεία. Επίσης, τα κορίτσια με ιστορικό αυξημένου βάρους γέννησης, που συχνά συνδυάζεται με παχυσαρκία ή/και ΣΔ κύησης της μητέρας, φαίνεται να έχουν αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης ΣΠΩ στην περιεφηβική περίοδο. Οι γυναίκες με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) ή Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1) φαίνεται να αποτελούν ομάδες υψηλού κινδύνου για εκδήλωση
ΣΠΩ. Στους υποκείμενους μηχανισμούς ενέχονται η ινσουλινοαντίσταση και η χρόνια υπερινσουλιναιμία εκ της ινσουλινοθεραπείας, αντίστοιχα. Από το οικογενειακό ιστορικό, η παρουσία πρώτου βαθμού συγγενικού προσώπου με ΣΠΩ ή με επιμέρους διαταραχές του συνδρόμου (αραιομηνόρροια ή υπερτρίχωση) αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εκδήλωσης ΣΠΩ. Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι οι
προεφηβικής ηλικίας κόρες γυναικών με ΣΠΩ εμφανίζουν σε ποσοστό 90% πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών στο υπερηχογράφημα. Επίσης, οι αδελφές
των γυναικών με ΣΠΩ εμφανίζουν σε ποσοστό 50% υπερανδρογοναιμία με ή χωρίς διαταραχές εμμήνου ρύσεως. Το ΣΠΩ έχει επίσης συνδεθεί με το οικογενειακό ιστορικό διαταραχής της ανοχής της γλυκόζης, δυσλιπιδαιμίας και μεταβολικού συνδρόμου.
ΠΗΓΗ: ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ, 2007 (ΣΕΛ 346) - Ε. Διαμαντή-Κανδαράκη
