Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών

Δήλωση συμμετοχής ιατρών Ι.Σ.Α στο Δίκτυο ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ για την COVID-19

Α.Μ. ΙΣΑ(*)

Λάθος εισαγωγή

Όνομα(*)

Λάθος εισαγωγή

Επώνυμο(*)

Λάθος εισαγωγή

Α.Φ.Μ.(*)

Λάθος εισαγωγή

Α.Μ.Κ.Α.(*)

Λάθος εισαγωγή

Αριθμός Σταθερού Τηλεφώνου(*)

Λάθος εισαγωγή

Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου(*)

Λάθος εισαγωγή

Διεύθυνση Ιατρείου(*)

Λάθος εισαγωγή

Περιοχή ή Συνοικία Ιατρείου(*)

Λάθος εισαγωγή

Ταχ. Κωδ.(*)

Λάθος εισαγωγή

Ηλεκτρονική Διεύθυνση (e-mail)(*)

Λάθος εισαγωγή

Ειδικότητα(*)

Το πεδίο είναι απαραίτητο. Οι ανειδίκευτοι ιατροί μπορούν να επιλέξουν "ΑΝΕΥ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ"

Δηλώνω την συγκατάθεση μου στη δημοσιοποίηση της συμμετοχής μου στο ΔΙΚΤΥΟ ΠΦΥ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΙ ΠΕΙΡΑΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΓΙΔΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΣ ΑΤΤΙΚΗΣ μέσω ανάρτησης του επωνύμου μου, του ονόματος μου και της ειδικότητας μου στον ιστότοπο του ΙΣΑ (www.isathens.gr).

(*)

ΝΑΙΟΧΙ Λάθος εισαγωγή

Επιβεβαίωση(*)

Λάθος εισαγωγή

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά